西日本放送サービス株式会社アスクル事業部

カタログ請求・アスクルへのご登録は、下記入力フォームより必要事項をご記入の上送信してください。

※入力必須項目

現行カタログ

アスクルカタログ	アスクルメディカル＆ケアカタログ※
2009秋･冬号 Vol.17 No.2	2009～2010号 No.7
※医療関連のお客様にメディカル＆ケアカタログをお送りしています。

内　容 ※

カタログ請求・アスクルへのご登録

登録名 ※

(例)西日本放送サービス株式会社

登録名カナ ※

(例)ニシニッポンホウソウサービス

部署名

(例)アスクル事業部

ご担当者名 ※

(例)西日本太郎

郵便番号 ※

(例)761-8051

住所 ※
小豆島など島嶼部は、
サービスエリア外
となります。

市区町村・番地・ビル名
(例)西春日町１７３７番地１

電話番号 ※

(例)087-867-6677

FAX番号 ※

(例)087-867-1147

業種

締め日

月末締め翌月払い

お支払方法

口座引き落とし
郵便局／コンビニ支払い
銀行振込

※お振り込み手数料は恐れ入りますがお客様ご負担でお願いいたします。

e-mail ※

e-mail(確認) ※

(*確認のため再度ご入力下さい)

通信欄

【個人情報の取扱いに関して】

記入された個人情報は、カタログの発送/アスクルへのご登録、またはお問い合わせの返信に限り使用いたします。当社では収集した個人情報を利用目的以外で使用することはありません。また、このホームページで収集した個人情報を、法令により開示を求められた場合、公的機関から開示を求められた場合を除き、第三者に提供又は預託することはありません。